EUROBESITY

1. Introduction

La chirurgie de l’obésité  s’est développée de façon considérable depuis une quinzaine d’années. Malgré une médiatisation importante, la grande majorité des patients méconnaissent encore  les différents types d’interventions chirurgicales et ont parfois tendance à confondre effets et complications possibles d’une technique avec d’autres.

Le but de ce site est d’informer objectivement les futurs patients de ce qui se pratique actuellement et ensuite de les conseiller au mieux dans leur choix. Nous allons passer en revue les différentes techniques chirurgicales, leurs indications, leurs avantages et inconvénients. Chaque intervention sera ensuite créditée d’une « appréciation Eurobesity » tout à fait personnelle afin d’éclairer le patient sur notre philosophie personnelle d’approche de l’obésité.

La décision finale appartient toujours au patient. Mais, en tant que conseillers de la santé, il est de notre devoir d’éclairer de notre mieux ses décisions et d’argumenter dans un langage accessible les propositions thérapeutiques.

 

2. Pourquoi la chirurgie ?

La chirurgie ne traite pas l’obésité ! Il est important de rappeler que l’obésité n’est pas une maladie ou un désordre abdominale et qu’il suffit de couper par ci et de faire un court circuit par là pour normaliser les choses.
La chirurgie doit être une aide pour mieux adhérer à un programme de prise en charge nutritionnel.
Maigrir c’est brûler ses stocks de calories. Aucune intervention chirurgicale ne fait brûler plus de calories. Les interventions chirurgicales essaient d’engendrer une sensation de satiété précoce ou de diminuer les capacités intestinales d’absorber les calories ingérées. Un traitement chirurgical proposé isolément est voué à l’échec dans la grande majorité des cas. Une opération doit être perçue comme une aide permanente à mieux adhérer à une prise en charge nutritionnelle.

Le sentiment permanent incontrôlable et même insupportable de faim voue à l’échec la plupart des programmes de régime. Certes, on peut se réfugier derrière des explications psychologiques, métaboliques ou encore génétiques. Certains patients sont tailladés en permanence par cette sensation de faim qui les pousse à des excès alimentaires. On ne peut résister indéfiniment à cette pulsion. D’autres ont un besoin incessant de grignoter du sucré ou du salé. Ce sont des pulsions puissantes et récurrentes. Certes, elles doivent être canalisées ; mais trop les réprimer peut engendrer de graves déséquilibres psychologiques.

Le but idéal de la chirurgie se doit de tenter de contrôler ce besoin inadapté de manger. Ainsi, le patient pourra plus facilement réduire ses excès et mieux adhérer à un programme nutritionnel. Il est clair que ce n’est pas toujours aussi facile que ça. Des tas d’éléments extérieurs vont intervenir, tels que les soucis professionnels, la situation conjugale et familiale, l’hérédité, le stress,…

On n’insistera jamais assez sur le fait que la chirurgie n’est qu’un élément dans une prise en charge globale. La chirurgie n’améliore pas les revenus financiers d’un patient, elle ne change pas les relations au sein d’un couple et ne peut gommer les antécédents familiaux d’obésité. Il est impérieux de rappeler tout cela à un patient potentiel qui mettrait trop d’espoir dans « la solution chirurgicale ».

3. Pour qui la chirurgie ?

Les indices habituellement retenus pour déterminer l’accès à la chirurgie sont :

le BMI (Body Mass Index ou IMC Index de Masse Corporelle) :

                     IMC = Poids (kg) ÷ par la Taille (mètre au carré)
IMC = kg / m 2

Classification

Catégorie du BMI (kg/m 2)

Risque de développer des problèmes de santé

Indication chirurgicale

Poids insuffisant

< 18,5

Accru

-

Poids normal

18,5 à 24,9

Normal

-

Surpoids ou pré-obésité

25,0 à 29,9

Modéré

-

Obésité
Classe I (modérée)
Classe II (sévère)

Classe III (morbide)


30,0 à 34,9
35,0 à 39,9

40 et plus


Elevé
Important

Grave

 

-
En cas de comorbidités(diabète, hypertension, asthme,…)
Indication formelle

 

Le tour de taille :

Le tour de taille se mesure à la partie la plus étroite du torse, située à mi-chemin entre la partie inférieure des côtes et la crête iliaque), chez une personne debout à la fin d’une expiration normale.

Seuil du tour de taille

Risque pour la santé

Indication opératoire

Hommes: >= 102 cm  

Risque accru

formelle

Femmes: >= 88cm  

formelle



La combinaison du BMI et du tour de taille :

 

Indice de masse corporelle

 

Normal

 

Excès de poids

 

Obésité classe 1

 

 Tour de taille
 

< 102 cm (hommes)
< 88 cm (femmes)

Moindre risque

Risque accru

Risque élevé

>= 102 cm (hommes)
>= 88cm (femmes)

Risque accru

Risque élevé

Risque très élevé

 

Ces différents systèmes de classification comportent certaines limites. En effet, ces critères de mesure ne tiennent pas compte de ce que ressent le patient. Les kilos excédentaires ne sont pas vécus par tous de la même manière. Certaines personnes surtout les hommes, s’accommodent aisément d’un BMI de 40 kg/m2 en raison d’une ossature et une musculature massive alors que les femmes souffrent beaucoup d’un BMI de 30kg/m2 avec des douleurs de dos, de genoux et des essoufflements à l’effort.
Nous estimons que chaque cas est différent et mérite une discussion.
En plus des mesures morphologiques classiques, Eurobesity intègre dans ses indications opératoires d’autres critères tels que :

  • L’évolution du poids au cours du temps
  • L’impact de l’excès de poids sur la qualité de vie et la profession du patient
  • La demande et le souhait du patient
  • L’hérédité
  • Le désir de grossesse ultérieure

Ainsi, la décision de faire appel à la chirurgie sera toujours le fruit d’une discussion avec le patient et ses proches après une information précise, honnête et compréhensible de tous.
Le patient sera obligatoirement intégré dans un protocole de suivi nutritionnel adapté à sa morphotype, son métabolisme et surtout à son cadre de vie privée et professionnelle. Rien ne sert de brusquer un patient en changeant drastiquement son quotidien. Un réajustement subtil de certains écarts et l’accès à une ligne d’aliments mieux adapté permettront de garantir un résultat à long terme.

 

4. Quel type de chirurgie ?

La chirurgie de l’obésité présente 2 approches différentes basées respectivement sur :

La malabsorption : le but est de diminuer le temps de mélange des aliments avec la bile et les sucs pancréatiques pour diminuer la résorption des aliments par l’organisme.
Pour ce faire, ces opérations nécessitent des résections de segments gastriques et la création de courts-circuits intestinaux.

La restriction : le but est de créer une petite poche gastrique. La dilatation de celle-ci par de petits apports alimentaires permet d’obtenir une sensation de satiété précoce.

La combinaison restriction et malabsorption : le but est d’associer une restriction de l’estomac à un court-circuit intestinal.

L’Agrafage gastrique  (encore appelé «  Gastroplastie verticale calibrée ou Opération de Masson ou SRVG (silicone ring vertical gastroplasty)

L’agrafage vertical de l’estomac permet de déterminer une petite poche gastrique dont la sortie est limitée par une bandelette fixe non réglable. Les aliments doivent donc passer au travers de ce rétrécissement inextensible. La dilatation de la poche gastrique détermine ainsi  une sensation de satiété précoce. Elle peut être réalisée par laparoscopie et nécessite une hospitalisation de 3 à 5 jours.

Avantages :

  • Technique simple à réaliser
  • Technique de chirurgie bariatrique la plus ancienne
  • Pas de carences alimentaires
  • Taux de morbidité faible
  • Coût réduit

Ces techniques d’agrafage de l’estomac n’ont pas retenu nos suffrages pour plusieurs raisons :

    • L’agrafage de l’estomac est irréversible : la mise en place de 4 rangées d’agrafes va créer d’abord des adhérences importants vers l’arrière avec le pancréas et vers l’avant avec le foie. Toute chirurgie gastrique ou pancréatique ultérieure en sera d’autant plus difficile. L’agrafage gastrique peut compromettre si un jour cela s’avère nécessaire, l’utilisation de l’estomac comme plastie tubulaire en cas de cancer de l’œsophage. Nous estimons qu’un geste chirurgical pour lutter contre l’obésité doit non seulement aider le patient dans le présent mais ne doit en aucun cas réduire ces possibilités de traitement à l’avenir. Si c’est le cas, le patient doit être implicitement informé de ce handicap définitif et irréversible.
    • L’agrafage n’est pas réglable : Quelque soit l’importance ou le type d’obésité, le calibrage de la poche par les agrafages sera identique et définitif. Aussi, dans les premières semaines  après l’intervention, l’oedème lié à l’agrafage va comprimer la sortie de la poche gastrique et provoquer des vomissements parfois importants. Ces vomissements sont bien connus dans l’opinion publique et malheureusement sont parfois généralisées  à toute la chirurgie de l’obésité en discréditant des techniques beaucoup plus respectueuses du patient. La perte de poids, est difficile à contrôler aucune possibilité d’ajustement du montage n’existe
    • L’agrafage peut entraîner des fuites : Il existe un risque de désunion des agrafes entraînant fuites et infections péritonéales. D’autre part, des études à long terme ont montré clairement que environ 30 % des patients vont subir un lâchage de ces agrafes au bout de 3 années d’évolution. Ceci va permettre à la nourriture de passer par un orifice large dans l’estomac sous la petite poche et aura pour conséquence inéluctable une reprise de poids.
    • L’agrafage par voie endoscopique : encore au stade expérimentale, cette technique n’est une formet incomplète d’un agrafage classique. En effet, par voie endoscopique, l’agrafage ne concerne que la muqueuse et non toute la paroi de l’estomac. Il n’y a aucun dispositif d’anneau sous l’agrafage.
    • Coût réduit : Certes, un gros avantage de cette technique est son coût réduit. Cet argument doit être pris en compte mais ne doit pas masquer les effets secondaires connus de l’agrafage et de la résection gastrique. C’est le patient qui en connaissance de cause devra choisir son intervention. Le rôle du praticien est de l’éclairer sur toutes les possibilités thérapeutiques disponibles et de le conseiller par des avis compétents et impartiaux.

 

Gastroplastie par mise en place par laparoscopie d’un anneau en silicone ajustable

La technique consiste en la mise en place par laparoscopie d’un anneau en silicone ajustable autour de la partie supérieure de l’estomac. Cette technique permet ainsi la création d’une petite poche proximale (10 à 15 cc). La dilatation de celle-ci par de petites prises alimentaires est perçue par notre cerveau comme une dilation globale de l’estomac et engendre une sensation de satiété précoce. Le dispositif est mis d’un petit réservoir qui permet de réaliser des ajustements du calibre de l’anneau.

Cette technique a été adoptée par le staff chirurgical d’Eurobesity.

La technique consiste en la mise en place par laparoscopie d’un anneau en silicone ajustable autour de la partie supérieure de l’estomac. Cette technique permet ainsi la création d’une petite poche proximale (10 à 15 cc). La dilatation de celle-ci par de petites prises alimentaires est perçue par notre cerveau comme une dilation globale de l’estomac et engendre une sensation de satiété précoce. Le dispositif est mis d’un petit réservoir qui permet de réaliser des ajustements du calibre de l’anneau.
Cette technique a été adoptée par le staff chirurgical d’Eurobesity.

Les avantages de cette technique sont les suivants :

  • Abord laparoscopique : Réalisée par un chirurgien expérimenté, cette technique ne nécessite que 30 à 40 minutes d’anesthésie générale.  Cinq petits orifices de trocarts sont nécessaires à sa réalisation. Aucun drainage, aucune sonde gastrique ni vésicale n’est nécessaire à cette intervention. Le patient commencera à boire dans les heures qui suivent l’intervention et pourra rentrer chez lui au plus tard le lendemain du geste opératoire. L’agression pariétale étant minimale, on pourra se contenter de peu d’antidouleur dans les jours postopératoires.

La laparoscopie chez le patient obèse évite les importantes incisions chirurgicales et réduisant à néant le risque d’éventrations. Comme le patient se mobilise dans les heures postopératoires, on évitera de la sorte les complications pulmonaires d’atélectasies et de phlébites avec risque d’embolie.

  • Système ajustable : Le système implanté au départ et donc vide de tout contenu n’engendre quasiment aucun rétrécissement du passage des aliments. Néanmoins, pour des raisons de sagesse et de sécurité, une alimentation moulue sera préconisée dès le lendemain de l’opération pour une période de 10 jours. Ce délai est largement suffisant à la résorption naturelle d’un éventuel œdème postopératoire.

Par la suite, des réajustements à intervalles bien définis seront réalisés par simple ponction du boîtier et injection de sérum physiologique. Ces ajustements ont l’avantage de contrôler la perte pondérale du patient mais aussi d’interrompre à souhait le rétrécissement. Un exemple souvent retenu est la grossesse. Nous sommes intimement convaincus que la grossesse est une période privilégiée mais aussi sacrée de la vie d’une patiente. Une ouverture complète du système permettra le développement naturel de l’enfant sans barrière ni embûche. Il n’en va pas de même des autres interventions de type malabsorption responsables de dénutrition de la mère et l’enfant et de l’agrafage à la base d’une aggravation des vomissements. Une intervention chirurgicale se doit d’aider un patient mais jamais de mettre la vie du sujet et de sa descendance en danger.

  • Système réversible à 100% : Nous estimons que une des premiers fondements d’une intervention contre l’obésité doit être sa réversibilité à 100 %. Le patient à n’importe quel moment de son existence doit être à même de pouvoir choisir sa destinée, c’est-à-dire de poursuivre son traitement ou de tout arrêter. Le patient ne peut pas se retrouver piégé, victime d’un montage pour le restant de ses jours. Décider de se faire opérer pour maigrir est souvent difficile. Cette décision ne doit pas être vécue comme un aller simple, parfois pour l’enfer. Certes, le but de toute intervention est d’accompagné un patient tout au long de son existence. Mais, la vie est parfois faite d’événements inattendus. Une marche arrière sans séquelles doit être prévue. L’anneau gastrique ajustable est réversible à 2 niveaux. Le fait de le vider de son contenu par ponction permet une restitution immédiate du passage franc des aliments au travers de l’anneau. Si cela s’avère nécessaire, l’anneau peut être enlevé par laparoscopie, sans aucune séquelle. Le fait d’avoir ou d’avoir eu à un moment donné de sa vie un anneau gastrique n’empêche absolument aucune intervention ultérieure tant fonctionnelle que carcinologique. L’anneau gastrique n’interfère en rien dans l’avenir chirurgical d’un patient, en espérant néanmoins que le patient aura le moins recours possible à la chirurgie !
  • Taux de complications : Le principe de l’intégrité de la paroi abdominale et de l’estomac permet d’éviter tout risque d’éventration et de fistules ou fuites. Dans des mains expérimentées, le taux de mortalité pour ce genre d’opération doit tendre vers le 0 %. Il est en effet pour nous difficilement concevable de proposer à une patiente jeune et mère de famille une intervention fonctionnelle greffée d’une morbidité et mortalité inacceptable.

Néanmoins, on ne soulignera jamais assez que l’anneau n’est pas miraculeux. Il ne brûle pas les calories. Il n’agit pas sur le psychisme, ne résout pas les problèmes familiaux et n’améliore pas la situation socio-économique. Cela paraît ridicule mais trop de patients  s’imaginent que cette intervention souvent qualifiée d’anodine va tout arranger par sa seule présence. L’anneau est une aide pour mieux suivre un programme de prise en charge nutritionnel. Il oblige de manger moins vite et engendre une satiété précoce pour de petites prises alimentaires. Si le patient suit scrupuleusement les indications, il perdra du poids de façon régulière, contrôlée et durable.
Mais s’il décide de s’écarter du droit chemin en par exemple :

  • Prenant des liquides riches en calories, en se nourrissant que de sucreries ou autres chips, l’échec sera cuisant.
  • En mangeant trop vite ou de trop malgré la sensation de satiété, il vomira inlassablement et pourra jusqu’à dilater la poche de l’estomac. Ceci est des complications les plus importantes  et nécessitent le repositionnement ou le retrait de l’anneau.

Ainsi, l’anneau oblige le patient à suivre une ligne de conduite basée sur une alimentation bien équilibrée assortie d’une mastication soigneuse. Cela nous impose de suivre consciencieusement le patient pour éviter qu’il ne s’égare dans ses anciennes mauvaises habitudes culinaires et de l’aider à gérer ses grignotages et ses accès boulimiques par la proposition d’une ligne d’aliments spécialement étudiés à cet effet.

 

La Sleeve gastrectomy ou gastrectomie longitudinale en gouttière:

Cette technique consiste à réséquer définitivement une grande partie de l’estomac et à ne laisser qu’un fin tube dans le but d’obtenir une satiété précoce. Cette technique peut être réalisée par laparoscopie.

Avantages :

  • Facile à réaliser
  • Laparoscopiquement réalisable
  • Coût réduit

Il s’agit là d’une résection définitive et irréversible d’une grande partie de l’estomac. Aucun réglage ni retour à une situation antérieure n’est possible.

 

La dérivation bilio-pancréatique (encore appelée Opération de Scopinaro)

Cette technique consiste à réaliser une poche en enlevant une grande partie de l’estomac et en la raccordant à la dernière partie de l’intestin grêle, mettant ainsi la majeure partie de l’intestin hors circuit. Les aliments consommés ne sont donc que très faiblement digérés.

Avantages :
  • Coût moindre
  • Perte de poids extrêmement importante (mais incontrôlable !)

 

 

 

Cette technique consiste à réaliser une poche en enlevant une grande partie de l’estomac et en la raccordant à la dernière partie de l’intestin grêle, mettant ainsi la majeure partie  de l’intestin hors circuit. Les aliments consommés ne sont donc que très faiblement digérés.

Avantages :

  • Coût moindre
  • Perte de poids extrêmement importante (mais incontrôlable !)

Eurobesity ne réalise pas cette intervention en raison des désavantages suivants :

  • Intervention lourde, mutilante et irréversible
  • Réalisation encore difficile par laparoscopie
  • Aucun réglage possible
  • Risque important de complications opératoires : fuite, sténose, hernie interne, fistule,…
  • Risque mortelle en cas de lâchage de suture.
  • Provoque des carences en fer, calcium, en vitamines A, B, E B12 et en protéines à cause du court-circuit.
  • « Dumping syndrom » avec malaises, nausées et vomissements, diarrhées dès l’arrivée massive d’aliments dans l’intestin.
  • Insuffisances hépatiques

 

Le « Gastric bypass »

Cette technique consiste à couper verticalement l’estomac afin de créer une petite poche proximale (restriction). Cette poche est reliée directement au jéjunum créant ainsi un court-circuit d’une grande partie de l’estomac mais aussi du duodénum et du jéjunum proximal. On réduit ainsi la partie fonctionnelle de l’intestin à 40 – 50 cm. Ceci entraîne une perte de poids par malabsorption.

Avantages :

  • Coût moindre
  • Perte de poids plus rapide en début de traitement (mais toujours incontrôlable !)

Eurobesity estime les désavantages du bypass gastrique trop importants pour être proposé à un patient :

  • Opération irréversible et difficile à réaliser par laparoscopie
  • Agrafage et section de l’estomac avec plusieurs sutures d’intestin : risque de fuites, sténose et de hernies internes
  • Taux ce complications opératoires plus élévés
  • Danger mortel en cas de désunion des sutures
  • Carence en ions, protéines et vitamines à cause du court-circuit
  • Contrôle métabolique difficile en cas de grossesse
  • « dumping syndrom » (malaises, nausées, vomissements, diarrhées,…)
  • Impossibilité définitive d’examiner l’estomac en dessous de l’agrafage  dans le cadre de dépistage de cancer, d’ulcères.
  • Impossibilité définitive d’examiner le foie et les voies biliaires par endoscopie en cas de lithiases, cancer…

 

5. « Alarme  Eurobesity » 

Suite à un phénomène de mode, il est de notre devoir d’avertir le patient sur les dangers immédiats mais aussi à long terme du « gastric bypass » et de la dérivation bilio-pancréatique.
Si l’évolution au cours des millénaires a doté notre espèce de globalement 6 mètres d’intestin grêle et de 3 mètres de colon, c’est non seulement pour digérer les aliments mais aussi de les détoxifier. Notre intestin a pour mission de fragmenter nos aliments en tout petits éléments résorbables par le subtil mélange d’enzymes et de germes intestinaux. Les résidus au terme de ce long périple arriveront dans le colon pour y être desséchés et ensuite éliminés. Changer la nature même de la digestion révèle à notre sens du domaine de l’apprenti sorcier. Les courts-circuits de ces interventions n’éliminent pas que des calories. En effet, protéines, vitamines, ions subiront le même sort et seront à la base de carences métaboliques parfois importantes.
La qualité de résorption de certains médicaments en sera également affectée. En cas de grossesse, ce type de chirurgie peut entraîner des carences nuisibles à la mère et à son enfant.

L’arrivée d’aliments non digérés au contact du colon, non conçu pour les accueillir provoquera des diarrhées fréquentes et extrêmement malodorantes. Le contact répété d’aliments non digérés mais aussi non détoxifiés sur une muqueuse colique dont on connaît la fragilité et l’instabilité ne va-t-il pas engendrer une augmentation inacceptable du risque de cancer colique ? Personne ne peut à l’heure actuelle répondre à cette question.

Néanmoins, pour nous il est hors de question de soumettre leurs patients à de tels risques.
La majorité des patients qui nous consultent sont jeunes, en bonne santé outre leur souci d’excès pondéral et que bien souvent, il s’agit de femmes encore en âge d’avoir des enfants. Les autres raisons pour lesquelles nous avons exclu ce type d’intervention de notre arsenal sont :

    • la lourdeur du geste opératoire : ces interventions sont parfois encore difficilement réalisables par laparoscopie et peuvent nécessiter le recours à des ouvertures abdominales larges. De telles incisions chez un patient obèses entraînent automatiquement un risque accrû d’éventrations. L’immobilisation prolongée liée à la douleur s’accompagne d’un risque beaucoup plus important de phlébites profondes et d’embolies pulmonaires. Des résections gastriques et intestinales nécessitent des sutures engendrant un risque accrû de complications de fuites, de fistule ou de lâchage complet. Ces complications impliquent le plus souvent des réinterventions et peuvent malheureusement être dans certains cas mortelles.
    • L’irréversibilité du geste : lorsque l’on décide de soumettre un patient à des résections d’estomac ou d’intestin grêle ; organes par ailleurs parfaitement sains, le patient doit en être parfaitement informé. Trop de patients ignorent cet élément et se retrouvent ensuite enchaînés à vie à leur passé chirurgical. Le staff chirurgical d’Eurobesity se refuse de mutiler définitivement et irrémédiablement des organes sains d’un sujet, de le soumettre à des risques opératoires importants pour un problème d’excès de poids.
    • La fragilisation du patient : le patient déçu par l’inefficacité des régimes à long terme peut entrevoir le gastric bypass comme un traitement quasi  miraculeux. En effet, il s’imagine souvent  pouvoir poursuivre ses mauvaises habitudes alimentaires et quand même maigrir. Le patient perçoit dès lors l’intervention comme une « réparation » de son métabolisme et dans son euphorie il risque d’en oublier les conséquences. Le deuxième élément est médical. Un patient porteur d’un gastric bypass peut être fragilisé sur le plan nutritionnel. Les troubles métaboliques liés aux carences vitaminiques, la perte pondérale vertigineuse et difficilement contrôlable vont nécessiter des contrôles sanguins réguliers et parfois des hospitalisations pour rééquilibration hydro électrolytique.
    • La multiplicité des variantes chirurgicales : La littérature médicale décrit de plus en plus de variantes de ce type de chirurgie malabsorptive ainsi que parfois la combinaison de plusieurs techniques différentes. Ainsi, il est difficile avec du recul de déterminer la réelle efficacité d’une technique comparée à une autre

Eurobesity se doit informer clairement l’opinion publique de cette dérive

Eurobesity se doit de rester honnête et se refuse à vendre du rêve. La réussite d’une perte pondérale doit s’appuyer sur une prise en charge nutritionnelle complète et durable, aidée ou non d’artifices médicamenteux ou chirurgicaux.

Sur ces bases, Eurobesity estime faire preuve de bons sens, d’éthique et de raison en bannissant  de son arsenal thérapeutique toute chirurgie malabsorptive et mutilante (gastric bypass, sleeve gastrectomy et diversion bilio-pancréatique) pour donner la priorité absolue à une approche globale respectueuse du patient , de son cadre de vie et de ses habitudes alimentaires.

Le recours à une aide chirurgicale ne se fera que par l’intermédiaire de la mise en place par laparoscopie d’un anneau gastrique ajustable et totalement réversible

Dr. Vertruyen Marc
Coordinateur général Eurobesity
Responsable volet « chirurgie »
0475/87.11.60

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