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Le rôle de la chirurgie plastique dans le traitement de l’obésité

L’incidence croissante de l’obésité est actuellement un problème reconnu tant en Belgique que dans le monde entier, ce qui à son tour a mené un nombre croissant de personnes à essayer de perdre du poids. Tandis qu’une partie de celles-ci y parvient en suivant un régime ou en faisant des exercices, le nombre d'interventions bariatriques a monté en flèche. Aux Etats-Unis, on note un accroissement allant de 28.800 interventions en 1999 à 63.000 en 2002 jusqu’à plus de 140.000 en 2004. Parallèlement, on note une nette tendance à la hausse des demandes de corrections de silhouette. En effet, les patients sont souvent désagréablement surpris en constatant des plis cutanés affaissés suite à une perte de poids considérable.

Situation suite à une perte de poids

Indépendemment du mode de perte pondérale, les patients peuvent présenter :

  • un relâchement de la paroi abdominale et un «tablier cutané affaissé»;
  • un excès de peau au niveau du dos, des flancs et des hanches ;
  • des plis cutanés le long de la paroi thoracique latérale ;
  • une ptose des seins ;
  • une ptose de la région pubienne ;
  • un excès de peau relâchée au niveau des bras ;
  • un excès de peau au niveau des cuisses.

La région abdominale est la région la plus problématique. Outre des plis cutanés, on note souvent un relâchement de la sangle abdominale et des hernies associées.

La région thoracique, incluant les seins, tant chez les hommes que chez les femmes, présente un excédant de peau qui se situe principalement à la face latérale du thorax. A ce niveau, la peau est très adhérente au sternum et à la colonne vertébrale, ce qui entraîne une ptose tant verticale qu’horizontale.

Il convient d’en tenir compte lors de l’intervention visant à corriger la silhouette.

L’excès de peau au niveau des bras s’étend des coudes aux aisselles et forme une jonction avec la cage thoracique.

Les cuisses ne présentent pas toujours des modifications lors d’une prise ou d’une perte de poids.

Le Body Mass Index (BMI) nous donne un aperçu des répercussions de la perte de poids sur la silhouette corporelle : une différence notoire entre le BMI avant et après la perte de poids laisse prévoir plusieurs zones modifiées. Il existe différents modes de perte de poids génétiquement définis et cette diminution n’est généralement pas uniforme. Toutes les zones qui pâtissent de la perte de poids doivent être abordées de manière circonférentielle.

Une liposuccion est insuffisante pour transformer la silhouette corporelle de manière significative en raison du manque de capacité de la peau étirée à se rétracter.

Solutions

La chirurgie visant à corriger la silhouette est également utile en cas d’autres problèmes associés. Outre l’aspect esthétique peu agréable, il est souvent malaisé de garder les plis cutanés surplombants secs et propres. Le traitement d’une dermatite intertrigineuse, en particulier par temps chaud, n’est pas aisé, malgré une bonne hygiène personnelle. Il n’est pas toujours facile de trouver des vêtements adéquats, car les différentes zones corporelles ne sont toujours pas proportionnées. Des douleurs dorsales persistantes peuvent également être la conséquence d’un excès de peau abdominale.

Une chirurgie visant à remodeler la silhouette doit être « faite sur mesure » afin de corriger les zones problématiques spécifiques. Souvent, plusieurs opérations séquentielles sont nécessaires. Dans un premier temps, une abdominoplastie circulaire est réalisée avant correction des régions abdominale et lombaire. Parfois, une mastopexie complémentaire est effectuée, associée ou non à une mammoplastie augmentative. Une reverse abdominoplastie est plus rarement réalisée pour corriger la région thoracique. Un lifting des bras (également appelé brachioplastie) ou un lifting des cuisses y est fréquemment associé. Un lifting facial corrige la laxité de la peau au niveau du visage et du cou. Une liposuccion peut être pratiquée en tant que procédure complémentaire.

Sélection des patients

Les candidats ayant opté pour une correction chirurgicale de la silhouette doivent être sélectionnés et informés avec grande minutie. Les patients doivent avoir des perspectives réalistes. La perfection n’est pas un but réaliste ! De longues incisions donnent lieu à des cicatrices, souvent étendues, que les patients doivent être prêts à accepter. Ils doivent également envisager une longue période de récupération.

Des complications importantes peuvent survenir et le patient doit faire preuve de suffisamment de stabilité (mentale et physique) pour y faire face.

Pour certains patients, une consultation psychologique pré-opératoire est à conseiller.

Le poids du patient doit être stable. Si une perte de poids ultérieure est à prévoir, mieux vaut postposer la chirurgie plastique. Les meilleurs résultats seront obtenus lorsque que le patient aura acquis un poids proche de son poids corporel idéal. Par ailleurs, le risque de complications est moindre en cas de poids plus léger. Le meilleur moment pour réaliser une chirurgie plastique se situe entre 6 et 12 mois après l’obtention d’un poids stable. En cas de prévision d’une grossesse, on postposera la chirurgie de correction.

Il convient d’examiner au préalable les problèmes médicaux chroniques.

Un diabète contrôlé et une hypertension ne sont pas des contre-indications absolues. En présence d’antécédents d’arythmies cardiaques ou de thrombophlébite, une mise au point pré-opératoire s’impose. Il convient également de contrôler les médicaments, les allergies et le mode nutritionnel : une adéquation de celui-ci est nécessaire à la guérison de la plaie post-opératoire. Certains types de chirurgie bariatrique provoquant une malabsorption, l’avis d’un spécialiste en diététique est recommandé.

Fumer est une contre-indication absolue ! Le succès d’une chirurgie visant à corriger la silhouette est déterminé par la survie d’importantes zones de peau affaiblie. Dès lors, il est primordial que les patients arrêtent de fumer au moins 4 semaines avant l’opération et jusqu’à l’obtention de la guérison complète de toutes les plaies. v

Procédure

Pré-opératoire

Pour un patient en bonne santé, une analyse de sang standard est suffisante (Co-Fo, coagulation, fonctions hépatiques et rénales). En général, l’admission a lieu la veille de l’intervention. Le traçage pré-opératoire par le chirurgien plastique est très important et le temps nécessaire à cette fin doit être prévu, ce qui permettra également au patient de discuter avec son chirurgien et de lui faire part de ses inquiétudes éventuelles avant l’opération.

Per-opératoire

Avant d’entrer en salle d’opération, une ligne intraveineuse et éventuellement un cathéter épidural seront placés. Une sonde vésicale sera mise en place si la durée de l’intervention est prévue au-delà de 3 heures et en cas de lifting des cuisses (permettant de protéger les plaies les premiers jours). La sécurité du patient est le facteur principal au cours de l’intervention. Des bas de soutien compressifs séquentiels sont enfilés en prévention d’une thrombose veineuse profonde. La température en salle d’opération est tenue suffisamment haute et le positionnement, à l’aide de coussins en suffisance sous chaque point de pression, est contrôlé minutieusement.

Post-opératoire

En général, un séjour post-opératoire de 2 jours au moins est nécessaire. Une anesthésie épidurale pour chirurgie extensive (par exemple abdominoplastie circulaire) augmente le confort endéans les 24 heures. Une médication antalgique peut également être administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire.

Quel que soit le genre d’intervention, le patient sera mobilisé dès le premier jour post-opératoire. Suite à une abdominoplastie, le patient apprendra à « rouler hors du lit » sans toutefois effectuer trop de traction sur la plaie. A l’issue d’une briachioplastie, les bras doivent être tenus à hauteur du cœur. Une compression est contre-indiquée en cas de lifting des bras ou des cuisses. Suite à une abdominoplastie, un pansement compressif n’est pas posé initialement pour ne pas compromettre la circulation sanguine. Le contrôle du drainage est un facteur crucial dans le monitoring post-opératoire : les drains sont ôtés lorsque la sécrétion comporte moins de 30 ml et en tous cas après 2 semaines afin d’éviter une infection.

Risques et complications

La chirurgie visant à corriger la silhouette est une chirurgie élective. Les patients doivent être soigneusement informés à propos des risques et complications. Après quoi, ils peuvent décider s’ils sont fin prêts à subir ces interventions.

La plupart des complications sont mineures et peuvent être traitées lors des consultations post-opératoires. Il existe cependant des complications majeures qui peuvent mener éventuellement à une nouvelle admission, une chirurgie ultérieure ou la prolongation des soins des plaies (supérieure à 6 mois).

La plupart des infections post-opératoires peuvent être résolues par des soins de plaie rigoureux et un traitement antibiotique par voie orale. Une antibiothérapie par voie orale est administrée de routine jusqu’à l’ablation de tous les drains.

Des séromes font très souvent leur apparition en raison d’un affaiblissement étendu des tissus. Du liquide s’accumule sous ces couchés cutanées. Tant que les drains seront en place, ce liquide sera drainé, mais ultérieurement, il s’accumulera. Une minime collection de liquide sera spontanément résorbée, mais d’importants séromes sont très inconfortables. Le traitement d’un sérome consiste en la ponction de la collection, parfois à titre répétitif.

Des hématomes peuvent apparaître par manque d’hémostase, la toux, des vomissements ou des troubles de la coagulation. De petits hématomes restent souvent inaperçus, mais des hématomes étendus s’accompagnent de gonflement et doivent parfois être aspirés. Dans de rares cas, il est nécessaire d’orienter le patient à nouveau vers la salle d’opération.

Des problèmes de guérison des plaies sont toujours possibles, étant donné que toutes les plaies sont tenues (consciemment) sous pression. De petites zones de déhiscence guériront par des soins adéquats. Une zone plus importante sera fermée secondairement. Il est important de prévenir les patients qu’un lâchage de la plaie peut apparaître jusqu’à 4 semaines post-opératoires en ce principalement lors de mouvements brusques. Occasionnellement, la circulation sanguine est compromise par la fermeture de la plaie sous traction, ce qui mènera à la nécrose de la peau et des tissus. Ces zones guérissent généralement à l’aide de soins adaptés. Il est parfois nécessaire de débrider d’importantes zones de nécrose.

Les cicatrices sont indéniablement liées aux interventions chirurgicales. Les cicatrices associées à la chirurgie visant à corriger la silhouette sont souvent étendues et ne peuvent pas toujours être camouflées par les vêtements. Les patients doivent au préalable décider s’ils sont aptes à les accepter. Les cicatrices sont initialement rougeâtres et boursouflées, mais progressivement elles blanchiront et s’égaliseront.

On note souvent une sensibilité réduite au niveau des cicatrices et des zones de liposuccion, qui disparaît en général progressivement.

Des complications majeures telles qu’une thrombose veineuse profonde et une embolie pulmonaire sont rares et peuvent généralement être prévenues grâce à une mise au point pré-opératoire approfondie des facteurs de risques.

RESULTATS SUITE A LA CHIRURGIE VISANT A CORRIGER LA SILHOUETTE

Dans la plupart des cas, les patients sont très satisfaits du résultat obtenu. La chirurgie visant à corriger la silhouette répond à l’attente, malgré la chirurgie extensive et la longue période de récupération. Les vêtements sont plus faciles à trouver et représentent en moyenne une diminution de 1 à 2 tailles. Une vie plus active est envisageable et l’image corporelle est meilleure.

Tous les efforts du patient pour perdre du poids sont finalement récompensés par la silhouette corrigée tant espérée.

 

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